• English

Povrede kolena

Više od 400 milona godina evolucije četvoronožaca dalo je kao svoj rezultat ljudsko koleno. Ovako nastalo, koleno predstavlja najsloženije građen zglob ljudskog tela i omogućuje pored statisčkih  i ogromne funkcionalne mogućnosti po kojima se razlikuje od drugih zglobova. Za normalno funkcionisanje kolena u celini potrebna je harmonija svih njegovih delova u cilju omogućavanja harmonije pokreta, stabilnosti, ortogradnog položaja i stalna protekcija od povreda. Zglob kolena  kao najveći i najsloženije građeni zglob čoveka je najčešće izložen povredama pri svakodnevnim i sportskim aktivnostima. On je složene anatomske građe i sastoji se iz donjeg okrajka butne  i gornjeg okrajka golenjačne kosti, zglobne kapsule, ligamenata, meniskusa i tetiva mišića koji se pripajaju u ovoj regiji. S obzirom na mehaniku zglob kolena je sastavljen od ugaonog i obrtnog  zgloba – trochogynglymus. U kolenu se odvijaju složeni pokreti u više ravni: savijanje-ispružanje, spoljašnja i unutrašnja rotacija, translacija ili klizanje.  Aktivno savijanje kolena se izvodi od 0 stepeni, kada je koleno ispreuženo do  135 stepeni, dok pasivno se savijanje može povećati do 160 stepeni.  Pokrete kolena traba posmatrati ne u jednoj već u tri ravni, pri čemu je izuzetno važna uloga mišića. Filogenetski  najmlađa glava četvoroglavog mišića nadkolenice (kvadriceps)  je njegova unutrašnja glava koja ima najvažniju ulogu pri ispružanju kolena potkolenice, naročito  u poslednjih 10-15 stepeni. Osim što učestvuje u završenoj fazi ispružanja zgloba kolena, pri čemu ujedno i uvrće potkolenicu prema spolja  i tako konačno učvršćuje, stabilizuje zglob kolena, da bi donji ekstremitet delovao kao  jedinstvena poluga. Ovaj mišić se naziva i »ključ zgloba kolena », jer se razvio uspravljanjem čoveka.  Pri povredama zgloba kolena ono zauzima blagi odbrambeni položaj, savijeno je  od 10 do 15 stepeni. Tada nema završenog ispravljanja kolena, u kome učestvuje unutrašnja glava četvoroglavog mišića natkolenice, te dolazi do njegove. Samo očuvanost svih anatomskih struktura i funkcionalna skladnost  kolena omogućuje njegovo uklapanje  u biomehaničku celinu noge i celog lokomotornog aparata.

Uloga  meniskusa u komplikovanoj biomehanici zgloba kolena je višestruka: povećavaju kongruentnost zglobnih površina, prenose opterećenje sa butne kosti na golenjaču, učestvuju u održavanju stabilnosti kolena, klizanju zglobnih tela, i imaju značajnu ulogu u lubrifikaciji zgloba i zaštiti zglobne hrskavice. Povrede meniskusa i ligamenta kolena najčešće  nastaju pri sportskim aktivnostima,  saobraćajnom i radnom traumatizmu. Uobičajeni mehanizam povrede meniskusa kolena je indirektni, prilikom nagle promene brzine i pravca kretanja sportiste, pri čemu je koleno savijeno sa istovremeno rotiranom potkolenicom, ili kod strijih osoba kao posledica degenerativnih promena u njima. Češće su povrede unutrašnjeg mensikusa, zbog njegove slabije pokretljivosti u odnosu na spoljašnji menskus. U dijagnostici povreda meniskusa, koja nije uvek jednostavana, važnu ulogu ima razgovor sa bolesnikom, rekonstrukcija mehanizma povređivanja kao i prisutne tegoba (bol, blokade, nestabilnost, oticanje kolena). Bol pri nastanku kidanja zdravog mensiskusa je intezivan i lokalizovan je u predelu zglobne pukotine na strani povređenog meniskusa. Bol je toliko jak da sportista prestaje sa sportskom aktivnošću. Otok koji nastaje posle povrede meniskusa je postepen, za razliku od lezije  ligemenata i zglobne kapsule kada nastaje u promptno. Najvažniji znak u dijagnostici  povreda meniskusa je blokada kolena. Primarna blokada kod prve povrede kolena je izuzetno retka. Slika blokade kolena je karakteristična, koleno se nalaz savijeno od 10 do 40 stepeni i iz tog položaja je moguće izvesti savijanje do kraja ali se pri ispružanju nailazi na elastičan i bolan otpor. Blokade kolena takođe mogu nastati i  prilikom uglavljivanja slobodnih zglobnih tela. Veći broj kliničkih testova i magnetna rezonanca koriste se u dijagnostici povreda mensikusa. Meniscektomija, vađenje dela oštećenog meniskusa, je jedna od najčešćih operacija u ortopediji mada se danas sve više radi šivenje meniskusa. Artroskopija predstavlja danas savrenu metodu u  lečenju povreda meniskusa, a usavršavanje artroskopske tehnike je omogućilo obavljanje operacije  u lokalnoj anesteziji. Korišćenje ovog tipa anestezije  omogućuje se kratkotrajni boravku bolesnika u bolnici (jedan dan) i dugotrajna analgezija posle operacije, čime je omogućeno optimalno korišćejne kapaciteta bolnice i smanjenje cene  lečenja. Artroskopija  omogućuje direktnu trodimenzionalnu vizuelizaciju svih delova kolena, dinamičku evaluaciju, tačnu dijagnostiku i klasifikaciju  povreda meniskusa kolena i istovremeno  precizno vađenje oštećenog dela meniskusa, naročito njegovog zadnjeg roga. Dve ili tri male ubodne rane na kolenu rezultiraju minimalanom inflamatornom rekacijom u odnosu na klasičnu metodu, što smanjue postoperativni bol.   Bolesnici  se istog dana otpuštaju na  kućno lečenje  gde tokom sledeća tri dana sprovode  fiziklnu terapiju  prema štampanom uputstvu. Kontrola u specijalističkoj poliklinici kod ortopeda je  za 7 dana,  kada se skidaju konci  i određuje potreba za daljnjom fizikalnom terapijom. Prednosti artroskopskih meniscektomija se najviše ogledaju u skraćenju  rehabilitacije i bržem povratku svakodnevnim aktivnostima.

Uz aktivnu mišićnu kontrolu pasivna kontrola ligamenata u savršenoj funkciji kolena nije samo vođenje pokreta nastalih delovanjem mišića, već preko svoje senzorne inervacije poboljšanje koordinacije bitne za zaštitu kolena. Funkcija kolateralnih i ukrštenih ligamenata, meniskusa i zglobne kapsule  je usko povezana u očuvanju celovitosti i stabilnosti kolena, tako da je svaka povreda značajana za mehaniku zgloba. Poslednjih godina raste broj i težina povreda ligamenata kolena, a raste i težnja pacijenta za potpunom funkcionalnom  restitucijom povređenog kolena.  Kod povreda prednjeg ukrštenog ligamenta dominira kod pacijenta bol u kolenu, povremeno škljocanje i blokade koje su najčešće vezane za udružene lezije meniskusa i osećaj nestabilnosti kolena. Kliničkim prgledom konstatuje se „labavost“ nestabilnost kolena. Potvrda se vrši  snimanjem magnetene rezonace (MR).  Pri donošenju odluke o hirurškoj intervenciji, ligamentoplastici, vodi se računa o subjektivnim smetnjama pacijenta, o sportskoj aktivnosti, životnoj dobi, funkcionalnim smetnjama i stepenu „labavosti“ nestabilnosti kolena.

Na Klinici za ortopesku hirurgiju i traumatogiju primenjuje se artroskopski asistirana tehnika rekonstrukcije prednjeg ukrštenog ligamenta  kost-ligament čašice-kost koja je prihvaćena u svetu i koja daje najbolju čvrstinu novog ligamenta i omogućuje otpočinjanje odamah fizikalnog tretmana bez nošenja imoblizacije.   Odmah posle operacije počinje aktivan fizikalni tretman na kineteku (mašini za pasivno pokretanje kolena) po unapred određenom planu. Pacijenti posle operacije borave na klinici 7 dana.  Posle 14 dana savijaju koleno do 90 stepeni, a za 6 nedelja imaju pun obim pokreta kada prestaju sa korišćenjem potpazušnih štaka. Sledećih dva meseca  jačaju snagu mišića. Trening otpočinje nakon četiri meseca, a takmičenje 8 meseci posle operacije.

Rekonstrukcija prednjeg ukrštenog ligamenta je operativni zahvat sa dobrim rezultatima u najvećem broju slučajeva, kojim se dobija stabilnost kolena u punom obimu pokreta i omogućuje nastavak aktivnog sportskog takmičenja, te sprečava nastanak degenerativnih promena u kolenu.