• English

Osteoporoza, najčešća metabolička bolest kosti, predstavlja jedan od vodećih zdravstvenih problema savremene ljudske civilizacije. Učestalost ove masovne nezarazne bolesti ima razmere epidemije, zahvaljujući, pre svega, produženju životnog veka ljudi. Nekoliko stotina miliona ljudi u svetu boluje od osteoporoze. Povećani rizik od preloma kosti daje suštinski značaj ovom oboljenju, a posledica je smanjenja koštane mase i poremećaja u koštanom kvalitetu ,odnosno mikroarhitekturi kosti, što onemogućava adekvatnu apsorpciju i amortizaciju mehaničkih sila koje deluju na ljudsko telo. Osteoporoza može biti sekundarna, kao posledica brojnih oboljenja i stanja kao i terapijskih intevencija, i primarna, postmenopauzna (tip I) i senilna (tip 2). Svaka 3. žena koja ima 50 godina i svaki 5. muškarac star 50 godina tokom svog daljeg života doživeće najmanje jednu frakturu zbog osteoporoze. Karakteristično je da se u prisustvu osteoporoze javljaju frakture na malu traumu, odnosno na traumu koja po svom intenzitetu ne bi izazvala frakturu zdrave kosti.. Tipična fraktura na malu traumu nastaje padom osobe na podlogu kojom se ona do momenta pada kretala. Najčešće lokalizacije fraktura su na podlaktici (radii loco typico), pršljenskim telima i kuku. Posledice preloma su višestruke. To se posebno odnosi na frakture kuka posle kojih je preko 80% osoba trajno nesposobno da obavlja samostalno najmanje jednu životnu funkciju, oko 4o% više nije sposobno da se samostalno kreće, a eksces mortaliteta dostiže i 25% u poređenju sa osobama iste životne dobi koje nisu doživele frakturu kuka. Bez obzira o kojoj se frakturi radi, više ili manje umanjuje kvalitet života i za više od 80% povećava verovatnoću za nastanak nove frakture. Kaskada fraktura obično počinje frakturom podlaktice, nastavlja se frakturama pršljenskih tela a završava frakturom kuka i smrtnim ishodom unutar godinu dana u značajnom procentu pacijenata.

Nastojanja da se osteoporoza dijagnostikuje na vreme i još više da se prepoznaju kategorije jedne populacije koja ima povećani rizik od pojave osteoporoze, cilj je savremenog pristupa ovoj bolesti. U tom kontekstu, analiza  faktora rizika za osteoporozu i frakture i merenje koštane mase DXA metodom su svakako ključni elementi. Od specifičnog značaja je i procena koštanog remodelovanja određivanjem biohemijskih koštanih markera, kako u segmentu procene rizika za frakture i praćenju terapijskog efekta, tako i u, noviji podaci sve više upućuju na to, sferi individualnog izbora inicijalne terapije u pacijenata sa novodijagnostikovanom osteoporozom i u sferi procene potrebe za promenom terapijskog pristupa u već lečenih. U perspektivi, moguće je ostvarenje očekivanja da se određenim indeksima koji proističu iz određivanja biohemijskih markera formiranja, resorpcije i ukupnog remodelovanja, može dobiti značajan prognostički instrument koji bi imao kliničku primenu sa ciljem da se postigne veća racionalnost, svrsishodnost i efikasnost terapijskih mogućnosti.

FRAX upitnik je od strane WHO i IOF prihvaćen instrument koji se primenjuje u više od 40 zemalja koje raspolažu svojim nacionalnim bazama kao osnovama za FRAX, za procenu desetogodišnjeg apsolutnog rizika za frakture različitih lokalizacija. U nekim zemljama je sastavni deo nacionalnih vodiča kojim se olakšava identifikacija osoba kojima je indikovano medikamentsko lečenje osteoporoze i sa i bez merenja koštane mase (BMD).

Merenje koštane mase DXA metodom na L1-4 i kuku omogućava uvid u jedan relativno egzaktan pokazatelj frakturnog rizika, primenom T i Z scora.Poslednjih godina vrednost T scora kao dijagnostičkog sredstva donekle je relativizovan jer se nije pokazao dovoljno egzaktnim pokazateljem frakturnog rizika. Mogućnost da se načini IVA (instant vertebral assesment) i TBS (trabecular bone score)značajno povećava vrednost DXA metode metode u ranom dijagnostikovanju vertebralnih fraktura i proceni onog rizika za frakture koji je  indirektno povezan sa strukturom a ne samo kvantitetom koštane mase. Vrednost T scora poslednjih godina značajno je relativizovana

Prevencija osteoporoze podrazumeva široki front intervencija na faktorima rizika koji je aktuelan praktično od rođenja pa sve do duboke starosti. Promovisanje zdravog života, pravilne ishrane, redovne fizičke aktivnosti i zabrane štetnih navika, poseban značaj imaju tokom rasta i razvoja, odnosno u pedijatrijskom uzrastu, jer omogućavaju dostizanje što većeg individualnog maksimuma mase kosti koji se stiče do 25. godine života. Nadalje, istim pristupom prevenira se prevremeni gubitak i umanjuje intenzitet gubitka stečene koštane mase tokom daljeg života, posebno posle 50 godina u žena i 60 godina u muškaraca, kada fiziološki dolazi do involutivnih promena (starenje).

Značaj definitivnog prestanka hormonske aktivnosti jajnika , prirodnim ili arteficijelnim putem, nesporan je u nastanku primarne osteoporoze, što primenu hormonske supstitucione terapije menopauze čini značajnom opcijom u medikamentskoj prevenciji postmenopauzne osteoporoze. Indikaciju za ovu  terapiju treba postaviti što pre, unutar prvih godina postmenopauze, uzeti u obzir sve elemente koji bi ovu terapiju mogli učiniti rizičnom za pacijentkinju, i odluku o uvođenju terapij doneti u dogovoru s pacijentkinjama. Praćenje terapijskih efekata i eventualnih nuzefekata podrazumeva godišnje kontrole. Estroprogestativna terapija može primenjivati do 10 godina a estrogensta do 15 godina. Uvođenje hormonske supstitucione terapije posle 60. godine života i uvođenje ove terapije u osoba koje imaju kontraindikcije za nju, kompromituje ovu terapiju i čini je rizičnom za pacijentkinje. Najčešći kontekst u kojem se ta rizičnost ispoljava je vezana za povećani rizik za pojavu karcinoma dojke i povećani rizik za pojavu kardiovaskularnih oboljenja.

Savremeno lečenje osteoporoze oslanja se na uticaj različitih medikameneta na remodelovanje kosti i podrazumeva primenu medikamenata koji su inhibitori koštane resorpcije ili stimulatori koštanog formiranja. Primena selektivnih modulatora estrogenskih receptora (SERMs) omogućava lečenje osteoporoze i prevenciju fraktura u relativno mladih žena i mogu se primenjivati godinama. Njihov Ispoljavaju efekte na estrogenske receptore na koštanom tkivu ali bez efekata na estrogenske receptore u tkivu dojke. Bisfosfonati, peroralni i parenteralni, terapija su  izbora za najveći procenat postmenopauznih žena sa osteoporozom, posebno starijih od 60 godina.  S obzirom da dugotrajna primena bisfosfonata može biti u vezi sa pojavom osteonekroze vilice i atipičnih fraktura femura, prepruka je da se primenjuju tokom 3-5 godina, a samo u određenim kategorijama pacijentkinja, i duže.Antiresorptivna terapijska sredstva su i At na RANKL  (denosumab) i, u skorijoj budućnosti, inhibitori katepsina K (odanakatib). Nakon višegodišnje primene inhibitora koštane resorpcije, i pored postignutog terapijskog efekta ili zbog odsustva terapijskog efekta (nonresponderi), u značajnom procentu slučajeva postoji indikacija za nastavak terapije – tada se uvodi terapija stimulatorima koštanog formiranja, u prvom redu teriparatida ili u perspektivi inhibitora sklerostina. U određenom  procentu pacijentkinja sa novodijagnostikovanom osteoporozom, primena koštanih anabolika može biti i inicijalna terapija izbora.

Poseban  aspekt lečenja osteoporoze predstavlja lečenje  ortopedskih  pacijenata, odnosno onih u kojih je došlo do frakture koja zahteva ortopedsku intervenciju, operativnu ili konzervativnu. Preporuka je da  pažljivo treba procenjivati  potrebu za uvođenjem  terapije za osteoporozu ili potrebu za prekidom terapije koja je u toku. Svaki ovakav pacijent neizostavno mora biti obuhvaćen dijagnostičkim i terapijskim aktivnostima  koje imaju  za cilje prevenciju sledećeg preloma.

U okviru multidisciplinarnog pristupa lečenju osteoporoze, koji je od velikog značaja za uspešnost, fizikalni tretman ima posebno mesto kako u primarnoj i sekundarnoj prevenciji fraktura, tako i uspešnoj rehabilitaciji i unapređenju kvaliteta života nakon nastale frakture. Individualni pristup u izboru metoda fizikalne tarepije predstavlja imperativ.

Prim.Prof.dr Branka Kovačev Zavišić
Internista endokrinolog
Klinički centar Vojvodine, Novi Sad
Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu