• English

Povrede i oboljenja skočnog zgloba i stopala predstavljaju najčešću patologiju lokomotornog aparata u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Javljaju se kako kod profesionalnih i rekreativnih sportista, tako i kod osoba koje svoju fizičku aktivnost svode na aktivnosti dnevnog života. Velik broj povreda skočnog zgloba i stopala biva neprepoznat inicijalno, zbog čega se odlaže početak adekvatnog tretmana povrede, produžava oporavak pacijenata i odlaže njihov povratak svakodnevnim životnim, radnim i sportskim aktivnostima. Najčešći uzork neblagovremenog postavljanja dijagnoze je neadekvatan klinički pregled pacijenta koji nam u ordinaciju ulazi nakon povrede ovog dela lokomotornog aparata.

ORIJENTACIONI PREGLED SKOČNOG ZGLOBA I STOPALA

Svakom pacijentu sa povredom skočnog zgloba i stopala treba pružiti minimum pregleda, kako bi se izbeglo kašnjenje u postavljanju tačne dijagnoze i započinjanju adekvatnog lečenja. Najčešći mehanizam povređivanja je uvrtanje ka unutra ili izvrtanje ka upolje skočnog zgloba i stopala. Orijentacioni pregled skočnog zgloba i stopala kada dobijemo anamnestički podataka o ovakvom mehanizmu zahteva svega 45 sekundi i pružiće dovoljno informacija na osnovu kojih se može postaviti sumnja ili čak i tačna dijagnoza o kakvoj povredi se radi. Posle ovakvog pregleda može se doneti odluka o sledećim koracima koje je potrebno preduzeti:

  1. pristupiti lečenju u okviru svojih mogućnosti i znanja,
  2. uputiti pacijenta na dodatnu dijagnostiku (RTG, UZ, CT ili MRI),
  3. uputiti pacijenta na dodatni pregled i eventualni dalji tretman specijalisti za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju

Pregled skočnog zgloba i stopala podrazumeva inspekciju, palpaciju i perkusiju, odnosno pregled koštanih i mekotkivnih struktura (ligamenata i tetiva).
INSPEKCIJA: konstatujemo prisustvo ili odsustvo otoka, podliva, promene koloriteta kože, deformiteta i zadesnih rana.

PALPACIJA: palpiramo koštane i mekotkivne strukture. Od koštanih struktura palpiraju se:

  1. glavica lišnjače i njen donji okrajak (spoljašnji gležanj), obzirom da su potkožno postavljeni. Prelom lišnjače kod uganuća skočnog zgloba može da zahvati bilo koji njen deo.
  2. prednja ivica golenjače i unutrašnji gležanj
  3. baza 5. kosti donožja
  4. vrhovi prstiju na koje se vrši longitudinalni pritisak u neutralnoj poziciji savijanja-opružanja svih zglobova.

Bol na palpaciju koštanih struktura kao i bol na longitudinalni pritisak vrhova prstiju je visoko suspektan na prelom i zahteva dalju radiološku dijagnostiku.

Od mekotkivnih struktura palpiraju se:

  1. ligamenti sa spoljašnje strane skočnog zgloba (lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibulare i lig. talofibulare posterius)
  2. delotidni ligament sa unutrašnje strane skočnog zgloba
  3. Ahilova tetiva
  4. tetive lišnjačnih mišića (m. peroneus longus et brevis)
  5. tetiva zadnjeg golenjačnog mišića (m. tibialis posterior)

Bol na palpaciju navedenih mekotkivnih struktura iziskuje izvođenje stres testova i evaluaciju stabilnosti skočnog zgloba odnosno tetiva u njihovim koštano-vezivnim kanalima, i eventaulno upućivanje pacijenta na magnetnu rezonancu.

PERKUSIJA: u predelu skočnog zgloba i stopala perkutuju se tri strukture: spoljašnji i unutrašnji gležanj, te petna kost. Bolnost pri perkusiji je suspektna na prelom i zahteva dodatnu radiološki dijagnostiku.

Povrede skočnog zgloba i stopala koje se u svakodnevnoj kliničkoj praksi najčešće sreću i na koje treba misliti su: povreda spoljašnjeg ligamentarnog kompleksa, prelom spoljašnjeg gležnja, prelom unutrašnjeg gležnja, ruptura deltoidnog ligamenta, prelom baze 5. kosti donožja, osteohondralne lezije skočne kosti, prelomi članaka prstiju (najčešće palca i malog prsta), ruptura Ahilove tetive, luksacija tetiva lišnjačnih mišića i luksacija tetive zadnjeg golenjačnog mišića.

POVREDA SPOLJAŠNJEG LIGAMENTARNOG KOMPLEKSA

Sa spoljašnje strane skočnog zgloba nalaze se 3 ligamenta odgovorna za njegovu spoljašnju pobočnu stabilnost:

  1. prednji skočno-lišnjačni ligament,
  2. petno-lišnjačni ligament, i
  3. zadnji skočno-lišnjačni ligament.

Uvrtanje stopala ka unutra daje opterećenje na ove ligamente. Ukoliko sila opterećenja pređe određenu granicu, nastaje njihova povreda. Prema literaturi oko 15% sportskih povreda su upravo povrede spoljašnjeg ligamentarnog kompleksa skočnog zgloba. Povrede svih ligamenata pa i ovih, najjednostavnije se mogu podeliti na 3 stepena: istezanje, delimična i kompletna ruptura ligamenata. Razlika između pomenuta tri stepena se pravi prvenstveno kliničkim pregledom, a od dodatne dijagnostike se radi stres radiografija ili nuklearna magnetna rezonanca. Važno je tokom pregleda ustanoviti da li se radi sa jedne strane o istegnuću ili delimičnoj rupturi, ili sa druge strane o kompletnoj rupturi. Istegnuće ili delimična ruptura se leče neoperativno, dok kompletno kidanje ligamenata rezultuje u nestabilnosti i može biti indikacija za operativno lečenje. Istezanje kao najblaži oblik se najkraće i najlakše leči. Prisutan je blag otok, slab bol na palpaciju i stres testovi su negativni. Primena poznatog RICE principa (mirovanje, led, elastična bandaža i elevacija) u prvih 24 – 48h, uz ranu mobilizaciju nakon toga, brzo dovodi do prolaska tegoba i vraćanja prethodnom nivou aktivnosti. Delimično kidanje je teži oblik povrede ligamenata. Otok je veći, bol jači, a stres testovi su pozitivni. Postavljanje imobilizacije u trjanju od nekoliko dana, uz ranu mobilizaciju vodi do potpunog oporavka za 3 do 4 nedelje. Potpuno kidanje može da zahvati jedan, dva ili sva tri ligamenta sa spoljašnje strane skočnog zgloba. Kidanje samo prednjeg skočno-lišnjačnog ligamenta nije indikacija za operativno lečenje, dok se kidanje dva ili sva tri ligamenta kod mladih, aktivnih sportista operativno leči. Neprepoznavanje kompletne rupture dva ili sva tri ligamenta može ostaviti hroničnu nestabilnost skočnog zgloba koja otežava ili čak i onemogućava dalje aktivno bavljenje sportom. Međutim, čak ni ova situacija ne mora da znači prekid sportskih aktivnosti ukoliko se pacijent uputi ortopedskom hirurgu koji se bavi tom patologijom radi rekonstrukcije povređenih ligamenata.

IŠČAŠENJE TETIVA LIŠNJAČNIH MIŠIĆA

Ova povreda u predelu skočnog zgloba je najčešće posledica uganuće. Obzirom na to da je povreda relativno retka, često se previdi. U akutnom stadijumu prisutna je klinička slika klasičnog uganuća skočnog zgloba, ali pacijent najčešće daje podatak kako mu je „nešto preskočilo“ u predelu spoljašnjeg gležnja, te da je morao da prekine sa fizičkom aktivnošću. Ovaj podatak mora da pobudi sumnju na iščašenje lišnjačnih tetiva. Kod hroničnog iščašenja pacijent daje podatak da mu nešto povremeno preskače preko spoljašnjeg gležnja, po pravilu kod fizičke aktivnosti, što je praćeno bolovima, a često i zvučnim fenomenom. Akutno iščašenje se može lečiti imobilizacijom skočnog zgloba, ali neuspeh ovog lečenja premašuje 50%. Hirurško lečenje podrazumeva ili rekonstrukciju pokidanog retinakuluma ili druge tehnike stabilizacije lišnjačnih tetiva u žlebu iza spoljašnjeg gležnja.

PREKID AHILOVE TETIVE

Brojna patološka stanja prate Ahilovu tetivu: retrokalkanearni burzitis, insercioni tendinitis, tendinitis ili tendinoza Ahilove tetive, pa i prekid njenog kontinuiteta. Prekid Ahilove tetive se najčešće sreće kod muškaraca, uzrasta 30 do 50 godina, koji se rekreativno bave sportom, na nedominantnoj nozi. U najvećem broju slučajeva do prekida dolazi na 2 do 6 cm iznad njenog pripoja na petnoj kosti. Ne retko se dobija podatak o ranijim epizodama bola i otoka u predelu tetive. Lečenje može biti neoperativno i operativno. Osobama koje se aktivno bave nekim sportom savetuje se operativno lečenje, dok se neoperativno lečenje predlaže osobama koje vode više sedetarni način života i koje su starije životne dobi.

OSTEOHONDRALNE LEZIJE SKOČNE KOSTI

Sinonimi za ovaj entitet su osteochondritis dissecans, osteohondralni prelom ili defekt skočne kosti. Može nastati kao posledica jedne akutne ili ponavljanih trauma skočnog zgloba, iako postoji i teorija o idiopatskoj avaskularnoj nekrozi. Ova lezija može biti locirana u unutrašnjem delu tela skočne kosti, i tada je postavljena više pozadi. Ređe se osteohondralna lezija nalazi u spoljašnjem delu tela, kada je postavljena više put napred. Kod najvećeg broja pacijenata ovo patološko stanje je praćeno bolovima u unutrašnjem ili spoljašnjem delu skočnog zgloba, oticanjem nakon napora, osećajem nestabilnosti zgloba ili čak i blokadom pokreta. Tada je indikovano operativno lečenje i to artroskopski asistirana hirurgija u smislu uklanjanja osteohondralnog fragmenta, debridmana i pravljenja mikrofraktura ili mozaikplastike.

SINDROM UKLJEŠTENJA

U literaturi se pominju dva entiteta sindroma uklještenja skočnog zgloba: prednje-spoljašnje (anterolateralno) i prednje. Razlika je samo u lokaciji i uzroku uklještenja. Kod prednje-spoljašnjeg najčešće se radi o mekotkivnom uklještenju, dok je kod prednjeg najčešće reč o koštanom. U oba slučaja ponavljane traume ili mikrotraume skočnog zgloba dovode do kidanja zglobne kapsule, hipertrofije sinovijalne membrane ili stvaranja koštanih izraslina (osteofita) koji daju ovaj sindrom. Podaci govore da gotovo svaki drugi aktivni fudbaler ili igrač baleta ima sindrom uklještenja. Ovi pacijenti imaju izražene bolove čak i kod sprovođenja aktivnosti dnevnog života, tako da se preporučuje operativno lečenje. Artroskopski asistiranom hirurgijom uklanjaju se hipertrofična sinovijalna membrana i/ili koštane prominencije.