Sekcija za koleno

Više od 400 milona godina evolucije četvoronožaca dalo je kao svoj rezultat ljudsko koleno. Ovako nastalo, koleno predstavlja najsloženije građen zglob ljudskog tela i omogućuje pored statističkih i ogromne funkcionalne mogućnosti po kojima se razlikuje od drugih zglobova.

Za normalno funkcionisanje kolena u celini potrebna je harmonija svih njegovih delova u cilju omogućavanja harmonije pokreta, stabilnosti, ortogradnog položaja i stalne protekcije od povreda.

Aktuelni simpozijumi & kongresi

Povrede i obolenja kolena

Zglob kolena

Zglob kolena kao najveći i najsloženije građeni zglob čoveka je najčešće izložen povredama pri svakodnevnim i sportskim aktivnostima. On je složene anatomske građe i sastoji se iz donjeg okrajka butne i gornjeg okrajka golenjačne kosti, zglobne kapsule, ligamenata, meniskusa i tetiva mišića koji se pripajaju u ovoj regiji.

S obzirom na mehaniku zglob kolena je sastavljen od ugaonog i obrtnog zgloba – trochogynglymus.

Pokreti u kolenu

U kolenu se odvijaju složeni pokreti u više ravni: savijanje-ispružanje, spoljašnja i unutrašnja rotacija, translacija ili klizanje.

Aktivno savijanje kolena se izvodi od 0 stepeni, kada je koleno ispruženo do 135 stepeni, dok pasivno se savijanje može povećati do 160 stepeni.

Pokrete kolena treba posmatrati ne u jednoj već u tri ravni, pri čemu je izuzetno važna uloga mišića.

Uloga mišića

Filogenetski najmlađa glava četvoroglavog mišića nadkolenice (kvadriceps) je njegova unutrašnja glava koja ima najvažniju ulogu pri ispružanju kolena potkolenice, naročito u poslednjih 10-15 stepeni.

Osim što učestvuje u završenoj fazi ispružanja zgloba kolena, pri čemu ujedno i uvrće potkolenicu prema spolja i tako konačno učvršćuje, stabilizuje zglob kolena, da bi donji ekstremitet delovao kao jedinstvena poluga.

Ovaj mišić se naziva i “ključ zgloba kolena”, jer se razvio uspravljanjem čoveka. Pri povredama zgloba kolena ono zauzima blagi odbrambeni položaj, savijeno je od 10 do 15 stepeni. Tada nema završenog ispravljanja kolena, u kome učestvuje unutrašnja glava četvoroglavog mišića natkolenice, te dolazi do atrofije ovog mišića, koji je sklon hipotrofiji kao filogenetski najmlađa glava kvadricepsa.

Samo očuvanost svih anatomskih struktura i funkcionalna skladnost kolena omogućuje njegovo uklapanje u biomehaničku celinu noge i celog lokomotornog aparata.

Urođeni deformiteti

U području kolena i potkolenice mogu postojati brojne varijacije urođenih deformiteta koje su često udružene sa deformitetima ostalih delova tela.

Najčešće su urođene anomalije ekstenzornog aparata kolena koje mogu zahvatiti mišiće, tetivu i čašicu.

Česta urođena anomalija je podeljena čašica (patella bipartita, tripartita, multipartita), koja se javlja obostrano, a uzrok je izostanka fuzije osifikacionih centara. Najčešće je odvojen gornje spoljašnji kvadrant čašice. Najčešće ne zahteva nikakvo lečenje.

Samo kod sportista koji su izloženi velikim naporima, može biti praćena bolovima te zahteva operativno lečenje.

Čašica takođe može biti urođeno delimično (subluxatio) ili potpuno (luxatio) pomerana prema spolja, povremeno ili stalno, što je posledica lošeg usmerenja ekstenzornog aparata kolena.

U lakšim slučajevima moguće je jačanjem mišića postići trajno izlečenje i dobru funkciju. Međutim često je potrebno operativno lečenje.

Stečene bolesti u predelu kolena

Od stečenih bolesti u predelu kolena javlja se akutna upala kolena koja može biti bakterijska i nastaje najčešće hematogenim putem, a izazivač je zlatni stafilokok ili streptokok, a manifestuje se otokom kolena koje je crveno i toplo, i pogoršanjem opšteg stanja: visokom temperaturom, groznicom povišenom sedimentacijom.

Lečenje se sastoji u imobilizaciji ekstremiteta, ponovljenim punkcijama kolena ili artroskopiji i parenteralnim aplikovanjem antibiotika.

Reumatska upala kolena viđa se u sklopu reumatske bolesti, leči se fizikalnom terapijom i antireumaticima.

Hronična upala zgloba kolena je najčešće tuberkulozne prirode, i javlja se uvek kao sekundarna, nastala hematogeno, posledica opšte tuberkulozne infekcije. Pretežno se javlja u dečijem dobu i na sreću kod nas se viđaju samo sporadični slučajevi.

Uloga meniskusa

Uloga meniskusa u komplikovanoj biomehanici zgloba kolena je višestruka: povećavaju kongruentnost zglobnih površina, prenose opterećenje sa femura na tibiju, učestvuju u održavanju stabilnosti kolena, klizanju zglobnih tela i imaju značajnu ulogu u lubrifikaciji zgloba i zaštiti zglobne hrskavice.

Povrede meniskusa i ligamenta kolena najčešće nastaju pri sportskim aktivnostima, saobraćajnom i radnom traumatizmu.

Uobičajeni mehanizam povrede meniskusa kolena je indirektni, prilikom nagle promene brzine i pravca kretanja sportiste, pri čemu je koleno savijeno sa istovremeno rotiranom potkolenicom ili kod starijih osoba kao posledica degenerativnih promena u njima.

Češće su povrede unutrašnjeg mensikusa, zbog njegove slabije pokretljivosti u odnosu na spoljašnji meniskus. Isti mehanizam koji uzrokuje oštećenje mensikusa može izazvati i povredu ligamenta kolena, te se često susreću udružene menisklane lezije sa povredama kolateralnih ligamenata i ukrštenih ligamenata.

U dijagnostici povreda meniskusa, koja nije uvek jednostavana, važnu ulogu ima razgovor sa bolesnikom, rekonstrukcija mehanizma povređivanja kao i prisutne tegoba (bol, blokade, nestabilnost, oticanje kolena ili kombinacija ovih simptoma). Poznavanje tačnog mehanizma povrede često upućuje na dijagnozu.

Bol pri nastanku rupture zdravog mensiskusa je intezivan i lokalizovan je u predelu zglobne pukotine na strani povređenog meniskusa. Bol je toliko jak da sportista prestaje sa sportskom aktivnošću, za razliku od umerene ligamentarne lezije. Otok koji nastaje posle povrede meniskusa je postepen, za razliku od lezije ligemenata i zglobne kapsule kada nastaje promptno.

Najvažniji znak u dijagnostici povreda meniskusa je blokada kolena. Primarna blokada kod prve povrede kolena je izuzetno retka. Slika blokade kolena je karakteristična, koleno se nalazi savijeno od 10 do 40 stepeni i iz tog položaja je moguće izvesti savijanje do kraja ali se pri ispružanju nailazi na elastičan i bolan otpor.

Blokade kolena takođe mogu nastati i prilikom uglavljivanja slobodnih zglobnih tela.
Veći broj kliničkih testova i magnetna rezonanca koriste se u dijagnostici povreda mensikusa.

Meniscektomija, vađenje dela oštećenog meniskusa, je jedna od najčešćih operacija u ortopediji.

Artroskopske meniscektomije

Artroskopija predstavlja danas savremenu metodu u lečenju povreda meniskusa. Razvojem artroskopske hirurgije pristup lečenju povreda meniskusa se značajno promenio, a usavršavanje artroskopske tehnike je omogućilo obavljanje operacije u lokalnoj anesteziji.

Korišćenjem ovog tipa anestezije omogućuje se kratkotrajni boravak bolesnika u bolnici (jedan dan) i dugotrajna analgezija posle operacije, čime je omogućeno optimalno korišćenje kapaciteta bolnice i smanjenje cene lečenja.

Artroskopija omogućuje direktnu trodimenzionalnu vizuelizaciju svih delova kolena, dinamičku evaluaciju, tačnu dijagnostiku i klasifikaciju povreda meniskusa kolena i istovremeno precizno vađenje oštećenog dela meniskusa, naročito njegovog zadnjeg roga. Dve ili tri male ubodne rane na kolenu rezultiraju minimalanom inflamatornom rekacijom u odnosu na klasičnu metodu, što smanjuje postoperativni bol.

Bolesnici se istog dana otpuštaju na kućno lečenje gde tokom sledeća tri dana sprovode fizikalnu terapiju prema štampanom uputstvu. Kontrola u specijalističkoj poliklinici kod ortopeda je za 7 dana, kada se skidaju konci i određuje potreba za daljnjom fizikalnom terapijom.

Prednosti artroskopskih meniscektomija se najviše ogledaju u skraćenju rehabilitacije i bržem povratku svakodnevnim aktivnostima.

Povrede ligamenata kolena

Uz aktivnu mišićnu kontrolu pasivna kontrola ligamenata u savršenoj funkciji kolena nije samo vođenje pokreta nastalih delovanjem mišića, već preko svoje senzorne inervacije poboljšanje koordinacije bitne za zaštitu kolena.

Funkcija kolateralnih i ukrštenih ligamenata, meniskusa i zglobne kapsule je usko povezana u očuvanju celovitosti i stabilnosti kolena, tako da je svaka povreda značajana za mehaniku zgloba.

Poslednjih godina raste broj i težina povreda ligamenata kolena, a raste i težnja pacijenta za potpunom funkcionalnom restitucijom povređenog kolena.

U Vojvodini koja broji oko dva miliona stanovnika godišnje se uradi 400 rekonstrukcija prednjeg ukrštenog ligamenta kolena što odgovara evropskom proseku. Najčeše su meniskoligamentarne lezije kod fudbalera, rukometaša, košrkaša, odbojkaša. U literaturi se navodi da 70% povreda ligamenata kolena nastaju pri sportskim aktivnostima.
Povrede ligamenata kolena uvek nastaju kada dođe do prekoračenja pozicije stabilnosti kolenog zgloba usled prekomerene i nekontrolisane kinematičke energije: prilikom pokreta kolena koji je veći od kapaciteta kolena ili direktnim padom na koleno. Koleno u punoj ekstenziji, odnosno potpuno ispravljeno, je “zaključano” pa je u toj poziciji veoma vulnerabilno, jer je mogućnost izbegavanja vulnearbilone sile minimalna. S druge strane u fleksiji i rotaciji, odnosno kada je savijeno koleno, ono se nalazi u poziciji dinamičke stabilnosti koja mu amortizuje delovanje prekomerene sile korekcijom fleksije ili rotacije, odnosno zajedno. Iz toga proizilazi da je za koleno najopasnije kada dođe do prekoračenja pozicije stabilnosti bez mogućnosti izbegavanja ekscesivne kinematičke energije. Tada u zavisnosti od brzine elongacione sile dolazi do distenzije ili rupture ligamenata. Kod velikih brzina dolazi do interligamentarnih ruptura, dok su male brzine praćene otrgnućem koštanih ligamentarnih pripoja.

Kao primer za nastanak lezije ligamenata kod sportista navodi se udarac sa spoljašnje strane kolena ili potkolenice kada se ono nalazi potpuno isruženo, iako to može biti i udarac u unutrašnju stranu stopala. Izolovana lezija prednjeg ukrštenog ligamenta kolena može nastati i pri promašaju u šutiranju lopte kod fudbalera. Mehanizam nastanka povreda ligamenta kolena je složen i zavisi od položaja kolena i čitavog ekstremiteta, kao i delovanja sila. Ne sme se takođe zanemariti ni grupa povreda ligamentokapsularnog aparata kolena u saobraćajnim nesrećama čiji je mehanizam nastanka teško analizirati. Kao primer za nastanak lezije ligamenata kod sportista navodi se udarac sa spoljašnje strane kolena ili potkolenice kada se ono nalazi potpuno isruženo, iako to može biti i udarac u unutrašnju stranu stopala. Izolovana lezija prednjeg ukrštenog ligamenta kolena može nastati i pri promašaju u šutiranju lopte kod fudbalera. Mehanizam nastanka povreda ligamenta kolena je složen i zavisi od položaja kolena i čitavog ekstremiteta, kao i delovanja sila. Ne sme se takođe zanemariti ni grupa povreda ligamentokapsularnog aparata kolena u saobraćajnim nesrećama čiji je mehanizam nastanka teško analizirati.  Prilikom dijagnostike povreda kolena posebna pažnja se pridaje opisu mehanizma povrede. Sportisti mogu veoma precizno interpretirati mehanizam svoje povrede. Pacijent često ima utisak da mu je nešto puklo u momentu povrede i da mu je koleno funkcionalno slabije. Kod svežih povreda koleno je otečeno, “naduvano”, difuzno bolno, manualnim pregledom konstatuje se nestabilnost kolena, a punkcijom se dobija čista krv. RTG snimak kolena kod izolovanih ligamentarnih lezija je uredan.  U tretmanu akutnih povreda zglobova, naročito kolena, magnetna rezonaca zauzima suvereno mesto u kompletnoj dijagnostici. Kod hroničnih, odnosno zastarelih povreda prednjeg ukrštenog ligamenta dominira kod pacijenta bol u kolenu, povremeno škljocanje i blokade koje su najčešće vezane za udružene lezije meniskusa i osećaj nestabilnosti kolena. Kliničkim pregledom konstatuje se “labavost” nestabilnost kolena. Pri donošenju odluke o hirurškoj intervenciji, ligamntoplastici, vodi se računa o subjektivnim smetnjama pacijenta, o sportskoj aktivnosti, životnoj dobi, funkcionalnim šetnjama i stepenu “labavosti” nestabilnosti kolena. 

Rekonstrukcija prednjeg ukrštenog ligamenta

Na Klinici za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju primenjuje se artroskopski asistirana tehnika rekonstrukcije prednjeg ukrštenog ligamenta kost-ligament čašice-kost koja je prihvaćena u svetu i koja daje najbolju čvrstinu novog ligamenta i omogućuje otpočinjanje odmah fizikalnog tretmana bez nošenja imoblizacije.

Odmah posle operacije počinje aktivan fizikalni tretman na kineteku (mašini za pasivno pokretanje kolena) po unapred određenom planu. Pacijenti posle operacije borave na klinici 7 dana. Posle 14 dana savijaju koleno do 90 stepeni, a za 6 nedelja imaju pun obim pokreta kada prestaju sa korišćenjem potpazušnih štaka. Sledećih dva meseca jačaju snagu mišića. Trening otpočinje nakon šest meseca, a takmičenje 8 meseci posle operacije.

Rekonstrukcija prednjeg ukrštenog ligamenta je operativni zahvat sa dobrim rezultatima u najvećem broju slučajeva, kojim se dobija stabilnost kolena u punom obimu pokreta i omogućuje nastavak aktivnog sportskog takmičenja, te sprečava nastanak degenerativnih promena u kolenu.

Istorijat

Prvu otvorenu operaciju na meniskusima obavio je Brandhurst (1867. godine) a zatim Annandale (1883. godine) (cit. Mikić 1982. godina).

ISTORIJAT ARTROSKOPIJE

Prvi izveštaj o primeni endoskopije u kliničkoj praksi objavio je Phillip Bozzini na medicinskoj Akademiji u Beču 1806. godine i koji je koristio endoskop za pregled: nazofarinksa ali i za preglede rektuma, vagine, mokraćne bešike i uretre i šupljine osteomijelitične.

Desormeaux uvodi endoskop koji je koristio mešavinu alkohola i terpentina i sa optičkim sistemom ogledala i sočiva. 

Artroskopija nije nova metoda. Kenji Takagi je u Tokiju 1918. godine izvršio artroskopski prvi pregled kolena na lešu. Dve godine kasnije on je razvio prvi artroskop.

Michael Burman je u Severnoj Americi, u Njujorku 1931. godine izvršio prvu artroskopiju. Objavio je dva članka; u jednom je opisao sto pregleda zglobova na leševima, u drugom je prikazao 30 pregleda u bolesnika s reumatoidnim artritisom, a potom je sve zamrlo.

Finkelstein i Mayer su 1931. godine uradili prvu sinovijalnu biopsiju.

Artroskopija, kao dijagnostička metoda nije se primenjivala u SAD u toku sledećih 30 godina.

Masaki Watanabe razvio je u Tokiju “Artroskop br. 21” i 1957. godine objavio je svoj klasični atlas artroskopije. On je izvršio i prvu meniscektomiju 1962. godine kada je izadio flap leziju zadnjeg roga medijalnog meniskusa.

Jackson je 1966. godine izvadio dva slobodna zglobna tela iz kolena. Njegov aretroskop s malom, lomljivom wolframovom sijalicom korišćen je od 1960. do 1970. za obučavanje hirurga sve dok ga nisu zamenili moderni artroskopi s fiberoptičkim prenosom svetlosti.

Prvi kurs iz Artroskopije održan je u Filadelfiji 1972. godine, a 1974. godine osnovana je International Arthroscopy Association pod predsedavanjem dr Masaki Watanabe-a.

U Evropi prvi kurs iz artroskopske hirurgije održan je 1976. godine.

Treba da naglasimo da je prvu artroskopiju na našoj klinici uradio Doc Vukadinović 1998. godine i da je u toku proteklih godina izvršen veliki broj dijagnostičkih artroskopija kolena.

Od 1990. kada je kupljen tada najsavremeniji artroskop pa do sada, 2003. godine,  izvršeno je preko 13 000 operacija kolena na Klinici za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju u Novom sadu.

U toku 1999. godine počeli smo da radimo i artroskopske operacije na ramenom zglobu i skočnom zglobu.

Potrebno je naglasiti da je artroskopija dodatni dijagnostički test, a ne zamena za detaljnu anmnezu, klinički pregled i rengenološku obradu bolesnika. Artroskopija je danas zauzela svoje mesto u dijagnostci i hirurgiji ne samo kolena nego i ostalih zglobova ljudskog tela.

Prof. dr Miroslav Milankov

Sekcija za koleno
m.milankov@astas.rs

Asocijacija za sportsku traumatologiju i artroskopsku hirurgiju Srbije

"Vreme leti ne čekajući nikoga."

info@astas.rs

Heroja Pinkija 6, Novi Sad