Sekcija za osteoporozu

Uz starenje populacije i duži životni vek, osteoporoza sve više postaje globalna epidemija. Trenutno je zabeleženo da više od 200 miliona ljudi boluje od osteoporoze.

Procenjeno je da će svaka druga žena i svaki peti muškarac u svetu, stariji od 50 godina, imati prelome usled osteoporoze.

Alarmantan je podatak da oko polovine žena obolelih od osteoporoze nije identifikovano, a svega 20% žena zna da ima ovu bolest i prima adekvatnu terapiju.
Osteoporoza se češće javlja kod žena u postmenopauzi, a nastanak i razvoj se pripisuje različitim faktorima, kako genetskim tako i negenetskim.

Aktuelni simpozijumi & kongresi

Osteoporoza

autor: Doc. dr Radmila Matijević – reumatolog
Klinički centar Vojvodine, Novi Sad | Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu

Osteoporoza

Osteoporoza je postala veliki zdravstveni i socioekonomski problem od kojeg boluje 10% svetske populacije.
Osteoporoza predstavlja progresivnu, sistemsku, metaboličku bolest kostiju, koja se odlikuje gubitkom koštane mase, oštećenjem mikroarhitekture koštanog tkiva, povećanjem fragilnosti kosti, a što za posledicu ima povećan rizik od nastajanja fraktura.
Osteoporoza je nemi proces, jer pacijenti obično nemaju simptome dok ne nastanu prelomi, koji su najčešće prvi znak bolesti.

Alarmantan je podatak da oko polovine žena obolelih od osteoporoze nije identifikovano, a svega 20% žena zna da ima ovu bolest i prima adekvatnu terapiju.

Osteoporoza se češće javlja kod žena u postmenopauzi, a nastanak i razvoj se pripisuje različitim faktorima, kako genetskim tako i negenetskim.

Bolest pored preloma kosti za posledicu ima hronične bolove, invalidnost i smanjen kvalitet života.
Najčešći prelomi koji se odnose na osteoporozu su proksimalni deo femura, odnosno zglob kuka, kičmeni pršljenovi i distalni deo podlaktice, odnosno ručni zglob.
Frakture kukova su najozbiljniji prelomi sa procenjenom smrtnošću u prvoj godini u 10-24% slučajeva.
Pacijenti sa frakturom kuka se najčešće hospitalizuju i fraktura kao takva predstavlja jak rizik za akutne komplikacije.

Otprilike 90-95% fraktura kuka je izazvano padom, naročito kod starijih osoba, kada dolazi do direktnog kontakta kuka sa podlogom.

Češće, padom dolazi do preloma distalnog dela podlaktice ili preloma proksimalnog dela humerusa kod ljudi srednjih godina, koji se kreću nešto većom brzinom i pri padu se dočekaju na ruku.
Kod osoba koje su doživele vertebralni prelom, rizik za drugi prelom pršljena je četiri puta veći, a za nevertebralni prelom dvostruko veći.
Osteoporoza je uz maligna oboljenja i bolesti kardiovaskularne etiologije stavljena na vrh prioriteta zdravstva u mnogim zemljama, pre svega zbog invaliditeta koji nastaju kao njena posledica ali i zbog cene lečenja jer se samo u SAD godišnje potroši 17 milijardi dolara za njeno lečenje.
Osteoporoza nastaje usled neravnoteže između formiranja i resorpcije kosti, kada je količina kosti koja se razgradi u jedinici vremena veća od količine novostvorene kosti. Postoji smanjenje volumena koštanog tkiva, odnosno koštane mase u odnosu na ukupnu zapreminu kostiju, ispod nivoa potrebnog za normalnu funkciju kosti. Pored prvenstveno narušene trabekularne mikroarhitektonike, dolazi i do gubitka kortikalne kosti, te je povećana poroznost kostiju uz poremećaj koštane čvrstine.

Epidemiologija osteoporoze - žene i muškarci

Osteoporoza je veoma rašireno oboljenje i predstavlja zdravstveni problem globalnih razmera.

Najčešće se javlja kod žena nakon menopauze (postmenopauzalna osteoporoza), kod osoba oba pola starijih od 65 godina (senilna osteoporoza) i kod osoba koje imaju pridružene bolesti ili uzimaju lekove koji utiču na metabolizam koštanog tkiva (sekundarna osteoporoza).
Osteoporoza je znatno češća kod žena i znatan gubitak kosti počinje nakon menopauze.

Osteopenija i osteoporoza se mogu pojaviti i tokom reproduktivnog doba žene i to u hipoestrogenskim stanjima kao što su amenoreja, laktacija, te jatrogene amenoreje.

Posle 80. godine starosti, osteoporozu ima oko 70% žena. Žene starosti 50 godina imaju 40-50% izgleda da do kraja života dobiju prelom zbog osteoporoze, a 15% za frakturu kuka, dok u 90. godini života ove izglede ima svaka treća žena.

Slična situacija je i u zapadnoj Evropi, gde je za žene od 50 godina starosti rizik od frakture do kraja života 30-40%.
Mada osteoporoza važi za oboljenje ženskog dela populacije, brojke ukazuju na to da se 20-25% svih prelom kuka dešava muškarcima i da je smrtnost nakon ovog preloma veća kod pripadnika muškog pola. Muškarci stariji od 50 godina imaju 27% verovatnoću da zadobiju osteoporotski prelom nego karcinom prostate gde rizik iznosi 11.3%.
Porastom broja starijeg stanovništva od 65 godina, doći će i do većeg broja svih preloma, a preloma kuka čak 4-5 puta, a najveći broj tih preloma se očekuje u zemljama u razvoju.

Koštano tkivo

Skeletni sistem je čvrst okvir ljudskog tela koji daje podršku i oblik telu, učestvuje u kretanju, pružajući čvrstu strukturu za pripajanje mišića, štiti vitalne organe (poput mozga, pluća, kičmene moždine), proizvodi krvna zrnca na različitim lokacijama (bedrena kost, kičmeni pršljenovi, grudna kost, rebra) i predstavlja depo za kalcijum i druge mineralne soli.

Ljudsko telo sadrži 206 kostiju. One su grupisane u dve glavne kategorije: aksijalnu i apendikularnu.

Aksijalni skelet čine kosti glave, kičmenog stuba, grudnog koša, a apendikularni skelet čine kosti ekstremiteta.

Pojedine kosti su kao celine sastavljene od nekoliko fuzionisanih kostiju (krsna kost, trtična kost, karlica).

Kosti se sastoje od ćelija, koje čine svega 3% kosti i mineralizovanog ekstracelularnog matriksa, koji čini najveći deo kosti, za razliku od mišićnog i nervnog tkiva, čiju funkciju primarno determinišu ćelije.

Ekstracelularni matriks kosti je sastavljen iz 1/3 organskih i 2/3 neorganskih materija. Organske materije daju kosti elastičnost, dok neorganske materije pružaju čvrstoću.

Više od 90% organskog matriksa kosti čine kolagena vlakna tipa I, dok ostatak predstavljaju nekolageni proteini (različiti proteoglikani, osteokalcin, osteonektin…). Neorganski deo matriksa je najvećim delom izgrađen od kompleksnog jedinjenja kalcijuma i fosfata.

Ekstracelularni matriks čini interfibrilarna (međuvlaknasta) komponenta i fibrilarna (vlaknasta) komponenta.

Ćelija koštanog tkiva ima četiri vrste: osteoprogenitorne ćelije, osteoblasti, osteociti i osteoklasti.

Osteoprogenitorne ćelije, osteociti i osteoblasti predstavljaju istu vrstu ćelija koja se nalazi u različitim fazama zrelosti i aktivnosti, a osteoklasti po funkciji i poreklu pripadaju posebnoj ćelijskoj liniji.

Na površini koštanog tkiva postoje ćelije koje stvaraju koštani matriks-osteoblasti i ćelije koje ga uklanjaju-osteoklasti.

Unutar koštanog tkiva postoje šupljine-lakune u kojima se nalaze zrele koštane ćelije-osteociti.

Kada se kost preseče poprečno i posmatra, na njoj se uočavaju dva regiona:

  • Spongiozna (trabekularna) kost je najdublji deo kosti koji je porozan i naizgled sunđerast deo koji je u unutrašnjosti prožet mnogobrojnim šupljinama i čini 10% skeleta. Sastoji se od kalcifikovanog tkiva organizovanog u male grede – trabekule koje prenose opterećenje na kost. Trabekule prate linije sila i mogu da se reorijentišu ako se pravac delovanja sile menja. Zglobni krajevi kosti većim delom se sastoje od spongiozne kosti;
  • Kompaktna (kortikalna) kost je spoljašnji deo kosti, sastoji se od tesno poređanih osteona i čini oko 90% skeleta. To je gust spoljni omotač koji potpuno prekriva kost i koji je kod dugih kostiju deblji na središnjem delu kosti, a tanji je prema krajevima kosti;
  • Periost je najpovršniji sloj kosti i sačinjen je od fibroznog omotača koji se zove pokosnica i ona pokriva celu površinu kosti, osim zglobnih površina koje prekriva hijalina hrskavica. Završna kolagena vlakna tetiva i ligamenata ulaze u sastav pokosnice i često urastaju u kortikalnu kost (Šarpejeva vlakna). Pokosica se sastoji od nervnih i krvnih sudova koji ishranjuju kost, a sastoji se i od osteoprogenitornih ćelija.

Trabekularno koštano tkivo je više izloženo različitim faktorima koji uzrokuju gubitak koštanog tkiva zbog veće površine i metaboličke aktivnosti. Veća količina trabekularne kosti može se naći uglavnom u glavama dugih kostiju i u najvećem delu pljosnatih kostiju: rebara, sternuma, karlice, pršljenova i zato se osteoporoza na početku javlja često na ovim mestima. Trabekularna kost je najizražajnija od 25. do 30. godine i kod muškaraca počinje da opada posle 30. godine (1-1,5% godišnje), a kod žena 5-10 godina posle menopauze, čak i do 10% godišnje.

Kortikalna kost je najizražajnija oko 35. godine života, a njena gustina se smanjuje posle 40. godine za oko 0,5-1% godišnje kod osoba oba pola.

Kod zdrave osobe stalno se dešava uravnotežen proces remodeliranja kosti, odnosno ponovna obnova kosti. U remodeliranju učestvuju resorptivne koštane ćelije – osteoklasti i gradivne koštane ćelije – osteoblasti.

Kod zdravih i mladih ljudi proces resorpcije i stvaranja daju jednaku masu koštanog tkiva, a pod dejstvom spoljnih sila (opterećenja) tokom života kost se remodelira, povećava se aktivnost osteoblasta, što dovodi do povećanja koštane mase.

Ako opterećenje izostaje, ili ako dođe do disbalansa aktivnosti koštanih ćelija i tako preovlada aktivnost osteoklasta, koštana masa će se smanjiti i doći će do pojave metaboličkih bolesti koštanog tkiva, gde uostalom spada i osteoporoza.

Remodeliranje je fiziološki proces koji omogućava održavanje kvaliteta kosti, omogućava zamenu starog koštanog matriksa, prilagođava adaptaciju strukture kosti delovanju sila i popravlja koštana mikroštećenja. Stara kost se resorbuje i na njeno mesto dolazi novoformirana kost.

Godišnje se remodeliranjem resorbuje 10% kosti i zameni se novom koštanom supstancom i procenjeno je da se svake godine aktivira 3-4 miliona jedinica za preuređenje kostiju.

Koštana pregradnja je regulisana metaboličkim, hormonskim, nutritivnim i mehaničkim faktorima.

Za koštanu pregradnju najvažniji su vitamin D, paratireoidni hormon (PTH), a bitan je i uticaj polnih hormona.

Tokom rasta, kosti prolaze kroz tri važna perioda: rast koštane mase, konsolidacija koštane mase, gubitak koštane mase.

U detinjstvu i mladosti osteoblastna aktivnost je jača i kosti rastu u dužinu i povećavaju gustinu. Pri kraju puberteta prvo prestaje rast kosti u dužinu, a povećanje gustine kosti se nastavlja do oko 30. godine života i tada se postiže maksimalna koštana gustina. Između 17. i 20. godine života oko 90-95% koštane mase čoveka je formirano. Detinjstvo i adolescentno doba su dobra prilika za prevenciju osteoporoze.

Genetska uslovljenost razvoja koštane mase je značajna, ali i faktori životnog stila, kao što su adekvatna ishrana i fizička aktivnost su takođe od izuzetnog značaja.

Konsolidacija koštane mase se dešava između kasnih dvadesetih i 35. godine života. Tokom ovog perioda, slaba ishrana, fizička neaktivnost, odnosno sedentarni način života, pojedini lekovi i alkohol doprinose smanjenju koštane gustine.

Veća maksimalna koštana gustina kosti u mladosti znači manji rizik od nastanka osteoporoze u toku prirodnog gubitka kosti, dok mala koštana masa u mladosti može da predstavlja veći rizik za kasniji nastanak osteoporoze.

Nakon 35. ili 40. godine života, osteoklasti povećavaju svoju aktivnost u odnosu na osteoblaste i tu počinje prirodan gubitak koštane mase, a sam proces remodeliranja kosti više nije u ravnoteži. Ova pojava dovodi do ukupnog smanjenja koštane mase za oko 0.5 do 1% godišnje.

Ovaj stepen smanjenja koštane mase prisutan je dok žena ne uđe u menopauzu (obično između 45. i 55. godine života), a kod muškaraca kontinuirano smanjenje koštane mase je do 65. godine starosti.

Posle menopauze i u narednih 10 godina, gubitak koštanog tkiva kod žena je povećan i iznosi 3-5% godišnje. Pored pada nivoa polnih hormona, dodatni uzrok ove pojave može biti povezan sa smanjenjem funkcije bubrega, jer se u tom slučaju povećava nivo parathormona u serumu, kosti tada otpuštaju kalcijum u krvotok i koštano tkivo se gubi.

Tokom života, žena može da izgubi i do 45% svoje koštane mase, a muškarac manje, oko 2/3 koštane mase koju izgube žene.

Stariji ljudi koji nisu vežbali u mladosti ili na drugi način nisu održavali koštanu masu u većem su riziku od nastanka osteoporoze.

Faktori rizika

Da bi se rano dijagnostikovala osteoporoza i da bi se sprečili prelomi kostiju, potrebno je aktivno tražiti osobe koje su u riziku da obole od ove bolesti.

Faktori rizika su podeljeni u dve grupe: potencijalno promenljive i potencijalno nepromenljive.

Na potencijalno nepromenljive faktore rizika ne može se uticati, a na potencijalno promenljive može.

Nepromenljivi faktori rizika su istorija preloma u odraslom dobu, prelomi kod najbližih srodnika prve linije, rasna pripadnost, ženski pol, rana menopauza.

  • Nasleđe – osobe koje u porodičnoj istoriji imaju slučajeve preloma ili osteoporoze su u povećanom riziku od nastanka bolesti. Genetski ili konstitucijski faktori doprinose i do 75% maksimalne koštane mase do 30. godine. Najznačajniji faktor je porodična istorija osteoporoze ili fraktura (žene čije su majke imale frakturu kuka imaju dvostruko veću šansu za istu frakturu, nego žene bez takve porodične istorije);
  • Konstitucija – male kosti kod pojedinaca, ili kod žena u poređenju sa muškarcima su slabije od velikih kostiju. Uprkos istoj vrednosti BMD, veće vertebralno telo ima manju šansu za frakturu nego manje, jer površina poprečnog preseka ima veću otpornost na kompresivne sile. Mali rast, porodična istorija i godine često se koriste kao jedni od mogućih faktora rizika pri odabiru pacijenata za merenje gustine kostiju.9, 41, 42
  • Pol – osteoporoza je češća pojava kod žena, kod žena se kosti razlikuju u odnosu na muškarce u čvrstini i veličini. Muški skelet je masivniji i jači, a ženski gracilniji i te razlike povezane su hormonskim karakteristikama;
  • Starost – kod osoba starijih od 50 godina;
  • Rana menopauza – se smatra ona menopauza koja je nastala pre 45. god;
  • Telesna visina – niske osobe imaju veći rizik od razvoja osteoporoze;
  • Rasna pripadnost – bela rasa, stanovništvo Evrope i Azije je u većem riziku od razvoja od osteoporoze, jer crnci imaju veći sadržaj minerala, a time i veću koštanu masu;
  • Hormonski poremećaji – nizak nivo ili pad estrogena u menopauzi ili ooforektomiji (uklanjanje jajnika) utiče na brzinu redukcije koštane mase kod žena. Pad nivoa testosterona kod muškaraca ima sličan, ali manje izražen efekat.

Promenljivi faktori rizika su pušenje, niska telesna masa, nedovoljan unos kalcijuma, neadekvatna fizička aktivnost, alkoholizam. Na ove faktore rizika može se uticati.

  • Smanjen unos kalcijuma – zbog nedovoljnog unosa kalcijuma, nedostatak kalcijuma se nadoknađuje iz zaliha u kostima da bi se obezbedile osnovne funkcije organizma. Ovaj proces traje godinama, bez vidljivih simptoma i za posledicu dešava se narušen proces remodeliranja kosti i kost postaje vremenom razmekšana i šupljikava;
  • Pušenje – pušenje cigareta je danas jedan od najvažnijih uzroka morbiditeta i ranog mortaliteta na koji se može uticati preventivnim merama u razvijenim i nerazvijenim zemljama sveta. Nikotin dovodi do smanjenja apetita i do smanjenja telesne težine. Pušenje takođe snižava nivo estrogena kod žena i tako je rizik za razvoj osteoporoze povećan. Dokazano je da je pušenje povezano sa smanjenjem koštane gustine kod oba pola. Kod pušača i nepušača rizik od preloma je sličan do 50. godine, pa se potom povećava sa godinama;
  • Alkohol – prekomeran unos alkohola jeste faktor rizika kod muškaraca za razvoj osteoporoze. Umeren unos alkohola može da bude povezan sa povećanjem mineralne koštane gustine i smanjenim rizikom od nastanka preloma;
  • Nedostatak vitamina D – fotohemijsko dejstvo sunca na kožu je primarni izvor vitamina D. Kada ljudi duže vreme izbegavaju sunce, naročito stariji, može da dođe do manjka vitamina D;
  • Smanjen indeks telesne mase – indeks telesne mase je statistički pokazatelj uhranjenosti pojedinca. Nedovoljna telesna težina je rizičan faktor za razvoj osteoporoze;
  • Dugotrajna upotreba određenih lekova – lekovi mogu dovesti do povećanog rizika od razvoja sekundarne osteoporoze. Takvi lekovi direktno uzrokuju gubitak koštane mase ili sprečavaju apsorpciju kalcijuma. Kortikosteroidi koji se koriste u više hroničnih bolesti mogu da doprinesu povećanom riziku za razvoj osteoporoze ili za nastanak preloma, zato pacijenti koji imaju visok rizik za nastanak osteoporoze i koriste ove lekove, treba da vode računa o drugim faktorima rizika na koje mogu da utiču. Pored glukokortikoida i drugi lekovi mogu da izazovu nastanak osteoporoze. Prolongirana upotreba heparina indukuje povećan gubitak koštane mase. Antiepileptici mogu da dovedu do katabolizma vitamina D, hipokalcijemije i drugih efekata koji mogu da utiču na smanjenje koštane mase. Imunosupresivi mogu da budu induktori sekundarne osteoporoze. Upravo lekovi koji se administriraju pre i posle transplatacije, uključujući i imunosupresiv ciklosporin, mogu da dovedu do pojave osteoporoze i zato su osteopenija i osteoporoza neretko ozbiljne komplikacije transplatacije organa. Niske koncentracije ciklosporina deluju anabolički i povećavaju formiranje kosti, dok anabolički visoke koncentracije ovog leka izazivaju katabolički efekat;
  • Fizička aktivnost – pojačana fizička aktivnost usporava razvoj osteoporoze. Kod žena koje su profesionalni sportisti, teški i intenzivni treninzi mogu da dovedu do amenoreje (gubitka menstruacije), a nakon nekog vremena i do smanjenja koštane gustine i visokog rizika od osteoporoze. Kao odgovor na fizički stres dobija se remodeliranje kosti, a fizička neaktivnost može da dovede do značajnog gubitka koštane mase.

Ukoliko je prisutan veći broj ovih faktora rizika, postoji veći rizik za nastanak osteoporoze i preloma, te je u tom slučaju bitno uraditi dijagnostičko ispitivanje u cilju merenja koštane mase.

FRAX index

FRAX alat je razvila Svetska zdravstvena organizacija za evaluaciju rizika preloma kod pacijenata.

Temelji se na individualnom modelu za svakog pacijenta koji objedinjuje rizik povezan sa kliničkim rizičnim faktorima kao i sa nalazom osteodenitometrijskog pregleda vrata bedrene kosti.
FRAX modeli su razvijeni na temelju istraživanja na populacijskim kohortama iz Evrope, Severne Amerike, Azije i Australije.

FRAX algoritmi prikazuju 10-godišnju verovatnoću preloma. Rezultat ovog algoritma daje podatak o 10-godišnjoj verovatnoći za nastanak preloma kuka i 10-godišnjoj verovatnoći za nastanak velikog (ozbiljnog) preloma uzrokovanog osteoporozom (klinički prelom kičmenih pršljenova, podlaktice, kuka ili ramena)

Dijagnoza osteoporoze

Osteoporozu karakteriše smanjenje koštane gustine, međutim, osteoporoza često ostaje neprepoznata i najčešće prvi klinički simptom je prelom kuka ili kičmenih pršljenova.

Da bi se izvršilo rano postavljanje dijagnoze potrebno je uraditi detaljna ispitivanja, od anamneze, laboratorijskih analiza, fizikalnog pregleda do apsorpciometrije rentgenskih zraka dvostruke energije – DEXA.

  • Anamneza – anamnestički je važno ispitati sve faktore rizika za nastanak osteoporoze. Potrebno je ispitati karakter bola. Nagao bol je često posledica patološke frakture koja obično nastaje spontano ili nakon manje traume, podizanja tereta ili pada. Bol se pojačava prilikom izvođenja pokreta. Hroničan bol nastaje kao posledica deformiteta na koštanim strukturama kičmenog stuba. Najčešće je izražen u torakalnom i lumbalnom segmentu kičme. Važno je ispitati da li su prisutne respiratorne tegobe, jer pri vertebralnoj frakturi obično dolazi do smanjenja vitalnog kapaciteta. Anamnezom treba utvrditi simptome od strane drugih sistema organizma – kardiovaskularni sistem i gastrointestinalni trakt usled kompresije u predelu toraksa i abdomena;
  • Fizikalni pregled – detaljnim pregledom lokomotornog sistema treba ispitati da li postoje frakture, deformiteti kičmenog stuba, naročito kifoza. Fizikalnim pregledom se utvrđuje da li postoji gubitak telesne visine i vrši se detaljan neurološki pregled, pri čemu se ispituje moguća kompresija spinalnih nervnih korenova.
  • Laboratorijski pregled – rutinske laboratorijske analize nisu od velikog značaja za postavljanje dijagnoze i kod postmenopauzalne osteoporoze vrednosti kalcijuma i neorganskog fosfora u krvi su obično normalne. Treba ih uraditi svakom pacijentu sa osteoporozom, jer prisustvo abnormalnosti može da ukaže na etiologiju sekundarne osteoporoze. Biohemijski markeri koštanog metabolizma su indikatori metabolizma kosti i oni potiču iz koštane matrice ili iz koštanih ćelija. Povišen nivo biohemijskih markera kosti povezan je sa ubrzanim koštanim metabolizmom, odnosno povećanjem resorpcije ili formiranja kosti, što za posledicu ima pogoršanje koštanog kvaliteta i povećan rizik od fraktura
  • Standardna radiografija (RTG) – Klasična radiografija je inicijalna metoda pregleda koštano zglobnog sistema i jasno nam prikazuje konturu, građu i strukturu kosti, ali ne pokazuje rane promene na koštanom tkivu, te se ne koristi u postavljanju dijagnoze osteoporoze. Radiografija je značajna i kao samostalna metoda, ali i u kombinaciji sa magnetnom rezonancom i kompjuterizovanom tomografijom (CT). Magnetna rezonanca bolje prikazuje anatomske strukture i patološke promene muskuloskeletnog sistema, ali CT ima prednost u prikazu finih detalja trabekularne i kortikalne kosti i u dijagnostici patoloških promena aksijalnog skeleta. Glavne karakteristike radiografski generalizovane osteoporoze su smanjenje broja i debljine trabekula, a prve promene su obično u pršljenskim telima (resorpcija horizontalnih trabekula) i posle toga neretko nastaju kompresivne fracture;
  • DEXA (Dvostruka apsorpciometrija X zraka) – Dvostruka apsorpciometrija X zraka predstavlja zlatni standard za merenje koštane mase kod osteoporoze. Prvi komercijani skener ove vrste je upotrebljen 1978. godine. Ovom metodom se meri mineralna koštana gustina kosti (BMD- bone mineral density) i ona daje visoko kvalitetne snimke i precizna merenja anteroposteriorne kičme, lateralne kičme, proksimalnog femura, podlaktice, pete, celog tela. Doza zračenja je izuzetno mala i snimanje kratko traje (do 5 minuta), metoda je jednostavna i bezbolna. Osteodenzitometrijom se može proceniti brzina godišnjeg gubitka kosti i rizik za nastanak fraktura. Postoji i metoda merenja koštane gustine ultrazvučnom osteodenzitometrijom. Aparati su laki za upotrebu i portabilni su. Najčešće mesto za merenje je petna kost jer sadrži visok procenat trabekularne kosti i na njoj se bolje vide osteoporotične promene u odnosu na kortikalnu kost.
Lečenje osteoporoze

Terapija osteoporoze bi trebalo da se primenjuje kod svih bolesnika sa frakturom nastalom na malu traumu, kod bolesnika sa vrednošću T skora ≤ -2,5 SD i sa vrednošću T skora između -1,5 SD i -2,5 SD i u isto vreme prisutnim faktorima rizika za frakture.

Ciljevi terapija su prevencija fraktura, stabilizacija ili porast mase kosti, smanjenje simptoma koji su posledica fraktura ili skeletnih deformiteta, povećanje motorne funkcije organizma. Terapija osteoporoze može biti medikamentna, fizikalna ili se mogu vršiti ortopedske procedure.

Opšte mere lečenja osteoporoze:

  • Prekid svih navika koje su štetne po zdravlje i uklanjanje faktora rizika;
  • Adekvatna fizička aktivnost i zdrav način ishrane;
  • Adekvatna količina unosa kalcijuma i vitamina D;
  • Fizikalna terapija i rehabilitacija.

Medikamentna terapija se deli u tri grupe:

  • Terapija koja inhibiše proces resorpcije kosti;
  • Terapija koja stimuliše formiranje kosti;
  • Terapija koja inhibiše resorpciju kosti i stimuliše formiranje kosti.

Bisfosfonati – imaju antiosteoklastično delovanje, oni inhibišu resorpciju kosti i stimulišu sintezu organskog matriksa kosti. Kod postmenopauzne osteoporoze povećanje resorpcije kosti je glavna manifestacija nedostatka estrogena. Zato su bisfosfonati lek izbora kod žena u postmenopauzi koje ne mogu da tolerišu estrogene u cilju prevencije. Bisfosfonati se takođe primenjuju i kod osteoporoze uzrokovane malignim bolestima i primenom kortikosteroidne terapije. U bisfosfonate ubrajamo: etidronat, alendronat, risedronat, zolendronat.

Denosumab  je ljudsko monoklonalno antitelo za tretman ostioporoze, gubitka koštane mase, koštanih metastaza, multiplog mijeloma, i tumora gigantskih ćelija kostiju.  Denosumab je IgG2 monoklonalno antitelo koje je inhibira RANKL ligand. Indikovana je njegova primena u terapiji osteoporoze kod žena u postmenopauzi i muškaraca, kod kojih je povećan rizik od pojave fraktura. Kod žena u postmenopauzi ovaj lek značajno smanjuje rizik od vertebralnih, nevertebralnih fraktura i fraktura kuka.

Selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERMs) – Termin SERMs govori da ovi agensi imaju agonistička svojstva kod nekih estrogen receptivnih tkiva, a antagonistička svojstva kod drugih receptivnih tkiva. Predstavnici ove grupe su raloksifen i bazedoksifen. Na nivou kosti raloksifen povećava osteoblastnu aktivnost, a smanjuje osteoklastnu aktivnost. Raloksifen povećava BMD za 2% do 3% na lumbalnoj kičmi i kuku, takođe smanjuje frakturni rizik za frakture kičmenog stuba za 30% do 40%. Bazedoksifen kod postmenopauznih žena sa osteoporozom i visokim rizikom za frakturu smanjuje rizik od fraktura kičmenog stuba za 50%, a kod svih drugih fraktura za 30%.

Kalcitonin – inhibiše aktivnost osteoklasta, usporava resorpciju kosti i izaziva samo blagi porast koštane gustine. Baš zbog toga što nije snažan antiresorptivni agens, njegova primena nije prikladna za žene u ranoj postmenopauzi i smatra se terapijom drugog izbora u lečenju osteoporoze. Preporučuje se ženama sa osteoporozom koje su u postmenopauzi duže od pet godina u dozi od 200 jedinica dnevno u vidu nazalnog spreja.

Fluoridi i anabolni steroidi – Natrijum fluorid stimuliše osteoblaste i formiranje kosti. Anabolni steroidi se primenjuju kod osteoporoze muškaraca i žena u starijoj životnoj dobi. Uz opšti anabolni efekat stimulišu osteoblaste i povećavaju konverziju androgena u estron u masnom tkivu. Njihovu širu primenu ograničavaju mogući neželjeni efekti (androgenizacija, porast vrednosti transaminaza).

Teriparatid – paratiroid – hormon peptide (PTH) – PTH ili njegovi analozi imaju stimulativno dejstvo na osteoblaste. Oni stimulišu proliferaciju osteoblasta, pokreću diferencijaciju preosteoblasta u osteoblaste i inhibišu apoptozu osteoblasta. PTH takođe stimuliše osteoblaste na produkciju IGF- 1 koji igra važnu ulogu u skeletnom rastu i remodelovanju. PTH restaurira mikroarhitektoniku kosti i dovodi do smanjenja frakturnog rizika. Kontraindikovan je kod trudnoće i laktacije, metaboličkih bolesti kosti osim primarne osteoporoze, kod hiperkalcijemije, maligniteta i kod metastaze kosti. Preporučuje se kod uznapredovale osteoporoze sa prisutnim frakturama. Terapija traje 18- 24 meseca, indikovan je i kod kortikosteroidima indukovane osteoporoze.

Stroncijum ranelat – deluje dvojako na koštanu pregradnju: povećava količinu novostvorene kosti putem stimulacije deobe nezrelih osteoblasta i usporava koštanu razgradnju tako što inhibiše diferencijaciju i aktivnost osteoklasta.

Fizikalna terapija i ortopedske procedure mora biti individualna za svakog pacijenta i umerena. Ortopedske intervencije kao što su vertebroplastika i kifoplastika se sprovode kod teške osteoporoze sa frakturama

D vitamin i kalcijum – su (obavezan) dodatak terapiji osteoporoze

Prevencija osteoporoze

Najbolji način lečenja osteoporoze je sprečavanje njenog nastanka, tako da preventivne mere treba sprovoditi praktično od rođenja jer se kaže da je osteoporoza pedijatrijska bolest koja se manifestuje u gerijatrijskoj populaciji.

Preventivnim merama treba da budu obuhvaćeni svi uzrasti (deca, adolescenti, odrasli, trudnice, žene u menopauzi, populacija starijih) u cilju postizanja i očuvanja zdrave i čvrste koštane strukture.

Cilj primarne prevencije je edukacija, da bi se u periodu sazrevanja lokomotornog aparata postigla što veća maksimalna koštana gustina.

Ako je maksimum ili pik koštane mase veći, manja je šansa da u periodu kada je gubitak koštane mase neminovan, dođe do razvoja osteoporoze.

U najznačajnije mere prevencije spada odgovarajuća ishrana koja zadovoljava unos dnevnih potreba kalcijuma, ali isto tako i vitamina D, jer od njega zavisi resorpcija kalcijuma i njegova ugradnja u kost.

  • Kalcijum – Nedovoljan unos kalcijuma tokom života ima značajan doprinos u razvoju osteoporoze. Nizak unos kalcijuma povezan je sa niskim nivoom koštane mase, njenim gubitkom i visokim rizikom od nastanka frakture. Najbolji nutritivni izvor kalcijuma su mlečni proizvodi. Dobri izvori kalcijuma su i sok od pomorandže, tamno-zeleno lisnato povrće (kelj, spanać, brokoli), sardine, žitarice, koštunjavo voće (lešnik, orah, badem), žalfija, bosiljak, ruzmarin, čokolada. Kofein, nikotin i previše soli u ishrani utiču negativno na kalcijum. Do smanjenja kalcijuma u krvi dolazi i kada su povišeni fosfati. Nizak nivo kalcijuma u krvi će uticati na resorpciju kalcijuma iz kostiju kako bi nivo kalcijuma bio normalan. Ukoliko nije moguće uneti optimalan dnevni unos kalcijuma putem hrane, vrši se suplementacija. Najčešći suplementi kalcijuma su kalcijum-karbonat i kalcijum-citrat i oni se bolje apsorbuju kada se uzimaju sa hranom i u dozama do 500- 600mg;
  • Vitamin D – Vitamin D ima važnu ulogu u apsorpciji kalcijuma i u održavanju zdravlja kostiju. Deficit vitamina D može da se javi u slučaju nedovoljnog izlaganja suncu, posebno u starosti kada koža ima smanjenu sposobnost da sintetiše vitamin D, u slučaju dugotrajnog boravka u zatvorenom prostoru, smanjenog unosa vitamina D putem ishrane, kao i usled smanjene fizičke aktivnosti. Bogat sadržaj vitamina D ima riba i riblje ulje. Da bi se uneo preporučeni dnevni unos vitamina D nekada je potrebna suplementacija. Postoje dva tipa suplemenata: vitamin D2 (ergokalciferol) i vitamin D3 (holekalciferol) i oni mogu da spreče gubitak koštane mase ili blago povećaju BMD, smanje rizik od vertebralnih i nevertebralnih fraktura kod osoba sa manjkom vitamina D. Pošto vitamin D stimuliše apsorpciju kalcijuma, poželjno je da suplementi sadrže njihovu kombinaciju. NOF (National Osteoporosis Foundation) preporučuje 800- 1000 i.j. dnevno za osobe od 50 godina i starije. Kod starijih osoba koje su redovno uzimale vitamin D, smanjen je rizik od pada i preloma, jer on pomaže i u održavanju snage mišića i utiče povoljno na ravnotežu i na stabilnost hoda;
  • Fizička aktivnost – Mnoge studije su dokazale da postoji povezanost između povećane fizičke aktivnosti i mase kosti. Fizička aktivnost je veoma značajna u detinjstvu da bi omogućila postizanje maksimalne koštane gustine, što bi obezbedilo što kasniju mogućnost za pojavu osteoporoze. Posle 35. godine života resorpcija kosti se ubrzava i prevazilazi koštano formiranje, na taj način gustina kosti se smanjuje i postoji potencijalna opasnost od razvoja osteoporoze. Adaptirana fizička aktivnost je individualno prilagođena fizička aktivnost prema psihosomatskim mogućnostima osobe i prema cilju koji treba da se postigne. Ona je različita za muškarce i žene, za različito životno doba, ali i za pojedine osobe. Adaptirana fizička aktivnost doprinosi održavanju koštane mase nakon 35. godine, a kod starijih osoba usporava gubitak kosti i utiče na smanjenje rizika od preloma. Kvalitet kosti koji se postigao vežbanjem ne može trajno da se održava ukoliko se prestane ili nedovoljno sprovodi fizička aktivnost i kasnije u životu. Fizička aktivnost efikasno smanjuje nivo sklerostina (inhibitor koštane izgradnje) i podiže nivo faktora rasta sličnog insulin (IGF- 1), što ima pozitivan efekat na formiranje kosti. Pre početka primene fizičke aktivnosti važno je uraditi temeljan lekarski pregled kako bi se utvrdilo koje vežbe se mogu bezbedno primeniti. Režim vežbi mora da bude individualno prilagođen na osnovu medicinske procene: mišićne snage, obima pokreta, nivoa fizičke aktivnosti, sposobnosti, hoda i balansa i rizika za prelom. Za povećanje koštane gustine i čvrstine kosti najefikasnije su vežbe sa opterećenjem tegovima ili mašinama i vežbe protiv otpora – najčešće sa istezanjem elastičnih traka za mišiće ruku, nogu i trupa. Kod žena u postmenopauzi je bitno povećanje balansa i funkcionalne snage mišića, jer su oni važni faktori rizika za pad. Adaptirane fizičke vežbe se posebno fokusiraju i na korekciju posturalnog disbalansa, naročito na korekciju hiperkifoze, zbog slabljenja mišića ekstenzora trupa i sedentarnog načina života. Ove vežbe se sprovode dozirano, uz izbegavanje dinamičnih vežbi za trbušne mišiće, bez naglog ustajanja iz sedećeg položaja, bez velikog savijanja trupa i pokreta uvrtanja i bez vežbi naglih povlačenja ili opterećenja velikom silom koje mogu dovesti do preloma pršljena.

Cilj sekundarne prevencije osteoporoze je da se iz opšte populacije izdvoje osobe koje imaju visok rizik za nastanak osteoporoze.

To su one osobe kod kojih su prisutni faktori rizika, posebno ako ima više udruženih faktora i njih treba uputiti na merenje koštane gustine metodom dvostruke apsorpciometrije X zraka (DEXA) i na vreme farmakološki lečiti pre nastanka preloma.

U sekundarnu prevenciju spada medikamentozno lečenje, a kandidati su pacijenti koji duže vreme uzimaju glukokortikoide, stariji od 65 godina, žene u ranoj menopauzi, nastanak pojedinih oboljenja za koje se zna da dovode do gubitka koštane mase.

Prevencija pada i nastanka fraktura – Učestalost pada se povećava sa godinama, a kod većine starije populacije posledica pada je prelom.

Faktori rizika za pad su kognitivna oštećenja, oštećen vid, slabost mišića, neuromuskularna oštećenja, posturalna hipotenzija. Važan faktor rizika za pad kod starijih osoba je i životna sredina, zato bi trebalo stvoriti što bolje uslove u okolini i ukloniti sve prepreke koje su potencijalni rizik za pad, da bi se starijim osobama obezbedilo što lakše kretanje.

Oko 90- 95% preloma kuka nastaje padom. Međutim, ne izaziva svaki pad frakturu kuka, zapravo samo 1% padova kod starijih žena izaziva frakturu kuka.

Zanimljivo je da je oko 75% fraktura proksimalnog humerusa i 95% fraktura distalnog radiusa ustvari posledica pada, dok je samo 25% vertebralnih preloma posledica pada, to znači da se kompresivne frakture kičme obično javljaju u dnevnim životnim aktivnostima, često usled intenzivne aktivnosti abdominalnih i spinalnih mišića.

Pored adekvatne medikamentozne terapije, prevencija od pada treba da uključi fizičku aktivnost, jačanje mišića, uvežbavanje balansa i hoda, adekvatnu obuću i pomagala, ostale bolesti.

Pacijenti koji su već doživeli jedan prelom zbog osteoporoze u visokom su riziku od pojave novih, multiplih preloma.

Tercijarna prevencija podrazumeva višegodišnju primenu antiresorptivne medikamentne terapije uz nadoknadu kalcijuma i vitamina D i modifikaciju stila života.

Doc. dr Radmila Matijević

Sekcija za osteoporozu
r.matijevic@astas.rs

Asocijacija za sportsku traumatologiju i artroskopsku hirurgiju Srbije

"Vreme leti ne čekajući nikoga."

info@astas.rs

Heroja Pinkija 6, Novi Sad