Sekcija za rame & lakat

Lečenje bolesti i povreda ramena je od nekoliko desetina godina unazad hit ortopedske hirurgije, granice se pomeraju, tehnike usavršavaju kao i dijagnostika i način lečenja, a u skladu sa tim i fizikalni tretman.

Bolno rame se karakteriše bolovima u području ramena i ograničenim pokretima. Pod bolnim ramenom se često u praksi govori o periartritis humeroscapularis-u (PHS).

Nakon postavljene dijagnoze PHS, bolesnici su često veoma dugo podvrgnuti različitim procedurama fizikalne terapije uz česte injekcije u različite delove ramena.

Aktuelni simpozijumi & kongresi

Saznajte više

Lečenje bolesti i povreda ramena

Dijagnoza PHS-a

Dijagnoza periartritis humeroscapularis je nažalost nezaobilazana u svakodnevnoj praksi te je upotrebljavaju svi, od lekara opšte prakse do specijalista fizijatara i ortopeda.

Nakon postavljene dijagnoze PHS, bolesnici su često veoma dugo podvrgnuti različitim procedurama fizikalne terapije uz česte injekcije u različite delove ramena.

Bolno rame ili PHS je uopštena dijagnoza koja nam samo kaže da nešto nije u redu s ramenom, da je rame bolno s ograničenim pokretima.

Pre početka lečenja neophodno je postaviti pravu dijagnozu kako bi bolesniku pomogli, a ne odmogli pogrešnim načinom lečenja tj. kako bi sproveli tzv. kauzalno lečenje, a ne lečenje simptoma. Najčešće povrede i bolesti ramena koje se mogu podvesti pod naziv bolno rame ili PHS, a koje se i najčešće sreću u kliničkoj praksi su:

Impigement sindrom
Ruptura tetiva rotatorne manžetne
Kalcificirajući tendinitis ramena
Smrznuto rame
Artroza akromioklavikularnog i humeroskapularnog zgloba
Nestabilnosti ramena

Impigement sindrom

Bol u ramenu primarno potiče od mekih tkiva. Najčešći uzrok bola u ramenu je oštećenje tetiva rotatorne manžetne.

Rotatorna manžetna je tetivno-mišićna ovojnica koja obuhvata rameni zglob sa svih strana osim donje strane. Sastoji se od četiri mišića:

M.subskapularis
M.supraspinatus
M.infraspinatus
M.teres minor

Primarna funkcija rotatorne manžetne je dinamička stabilizacija glave nadlakatne kosti u odnosu na lopaticu. Pri podizanju ruke dolazi do kompresije tetiva rotatorne manžetne, između glave humerusa s jedne strane te s druge strane gornjeg dela lopatice (akromiona). Takvo stanje je nazvano impingement syndrome (od engleske reči impinge, što znači udariti o nešto).

Svako suženje subakromijalnog prostora uzrukuje impigement sindrom.

Do suženja subakromijalnog prostora može doći zbog oblika akromiona, koštanih izraštaja akromiona, te preloma velikog tuberkula humerusa.

Impigement sy ima tri stadijuma:

U prvom stadijumu dolazi do edema i hemoragije usled prekomerne aktivnost ruke iznad glave. Budući se radi o preopterećenju, mirovanjem spontano dolazi do oporavka. Kod sportista koji se bave sportovima iznad glave, javlja se subakromijalni sindrom sekundarno kao posledica prednje nestabilnosti ramena.
U drugom stadijumu javlja se fibroza i tendinitis kao posledica ponavljajućih mikrotrauma uz inflamaciju i zadebljanje subakromijalne burze i tetiva rotatorne manžetne. Usled povećanja volumena tetiva i burze smanjuje se subakromijalni prostor te dodatno dolazi do još veće kompresije tetiva rotatorne manžetne.
U trećem stadijumu daljim trošenjem tetiva rotatorne manžetne, nastaje delimična ili potpuna ruptura tetiva.

U prvom i drugom stadijumu prevladava konzervativno lečenje koje se zasniva na izbegavanju rada rukom iznad glave, vežbama istezanja i primeni nesteroidnih antiinflamatornih lekova. Ako je konzervativno lečenje neuspešno, danas se rutinski obavlja artroskopska ili otvorena (mini open) operacija dekompresije subakromijalnog prostora kako bi se navedeni prostor proširio i sprečio kontakt glave humerusa i lopatice (akromiona).

U trećem stadijumu prevladava hirurško lečenje, otvorenim ili minimalno invazivnim hirurškim tehnikama.

Ruptura tetiva rotatorne manžetne

Najčešći uzrok ruptura tetiva rotatorne manžetne je trošenje odnosno degeneracija tetiva rotatorne manžetne, a tek sekundarno subakromijalni impigement.

Bolesnici s rupturom rotatorne manžetne po pravilu su uvek stariji od 40 godina, žale se na bol u ramenu te slabost pri podizanju ruke.

Rotatorna manžetna se može rekonstruirati klasičnom, otvorenom metodom ili artroskopskom metodom (operacija kamerom kroz male rupice na koži).

Naravno ne treba zaboraviti ni rupture ovih tetiva kod mladih pacijenata kao posledica delovanja sile velikog intenziteta. Kod mladih pacijenata ove rupture su ređe ali znatno brže dolazi do masne degeneracije i atrofije mišića i jako je bitno na vreme ih preoznati i hururški tretirati, najbolje unutar tri nedelje od povrede.

Kalcificirajući tendinitis ramena

Kalcificirajući tendinitis je čest poremećaj nepoznate etiologije koji se manifestuje nakupljanjem depozita kalcijuma u tetivama rotatorne manžetne uz spontanu resorpciju kalcifikata i konsekutivno pucanje tetiva.

Za vreme odlaganja kalcijuma bolesnik je uglavnom bez većih tegoba.

No, za vreme resorpcije kalcifikata rame je izrazito bolno zbog nastale vaskularne proliferacije te porasta intratetivnog pritiska.

Za vreme formativne faze bolesnik se žali više na nelagodnost nego na bol.

Naprotiv, u akutnoj, resorptivnoj fazi bol je toliko jaka da bolesnik drži ruku uz telo i ne dopušta nikakav pokret.

Rendgenski snimak i ultrazvuk ramena pokazuju kalcifikat unutar tetiva rotatorne manžetne, najčešće tetive supraspinatusa.

Hronična, formativna faza zahteva konzervativno lečenje uz održavanje pokretljivosti ramena, retko intraartikularno davanje kortikosteroida.

U akutnoj fazi zbog izrazite bolnosti potrebno je punktiranje i lavaža zbog smanjenja intratetivnog pritiska uz istovremeno ubrizgavanje kortikosteroida s lokalnim anestetikom.

Bolesnicima koji mesecima ili godinama imaju kalcifkat u ramenu preporučuje se hirurško odstranjenje kalcifikata. Odstranjenje kalcifikata se obavlja artroskopskom metodom. Operacija se obavlja kroz najčešće dva artroskopska portala na koži veličine 5-6 mm.

Smrznuto rame

Smrznuto rame (engl. “frozen shoulder”) je sindrom kojem najbolje odgovara naziv PHS. Radi se o sindromu nepoznate etiologije koji se karakteriše bolom i ograničenim pokretima u ramenu u svim smerovima. Uzrok smrznutom ramenu mogu biti i druge bolesti uključujući i tumore. Sreće se kod bolesnika dobi od 40 do 60 godine. Češće se sreće kod dijabetičara.

Sindrom smrznutog ramena prolazi kroz 4 faze:

Faza 1. Obično traje 3-4 meseca, bolesnici se žale na bol u ramenu. Bol ograničava pokrete u ramenu. Početak bolesti bolesnici obično vežu za manju povredu ruke.
Faza 2. Ova faza poznata pod nazivom “faza smrzavanja”, traje od 4 do 6 meseci. Ova faza karakterise se je jakim bolovima i smanjenjem svih pokreta u ramenu i aktivnih i pasivnih. Gubitak pokreta je posledica skraćivanja i zadebljanja zglobna kapsule.
Faza 3. Faza tri je zapravo smrznuto rame. Traje od 3 do 6 meseci. Aktivni i pasivni pokreti su ograničeni u svim smerovima. Bol je manja, javlja se kod naglih pokreta rukom.
Faza 4. Ova faza je faza oporavka koja traje 6-9 meseci. Pokreti u ramenu se postepeno vraćaju, bol nestaje.

Promene su reverzibilne i u većini slučajeva nastupa oporavak unutar 2 godine.

Primarno smrznuto rame klinički je jasan entitet s predvidljivom prognozom u većine bolesnika. U kliničkoj slici aktivni i pasivni pokreti su jednako ograničeni u svim smerovima.

U početnoj fazi zbog boli bolesnik drži ruku u unutrašnjoj rotaciji, u zaštitnom položaju te izbegava upotrebu lakta i šake.

Cilj lečenja je smanjiti bol te sprečiti dalje ukočenje ramena. Bitno je objasniti pacijentu prirodu same bolesti i naravno isključiti druge bolesti koje mogu biti uzrok bolovima u ramenu i smanjenju svih pokreta.

Artroza akromioklavikularnog i humeroskapularnog zgloba

Artroza akromioklavikularnog (AC) zgloba nastaje najčešće kao posledica povreda i nestabilnosti AC zgloba.

Bol se javlja pri podizanju ruke iznad 120 stepeni te kod izvođenja nagle horizontalne adukcije ili pri izvođenju unutrašnje rotacije ruke iza leđa. Radiološki postoji suženje zglobne pukotine uz rubne koštane osteofite.

Bolesnicima se preporučuje da izbegavaju rad rukom iznad glave uz uzimanje antiinflamatornih nesteroidnih lekova. Radi smanjenja tegoba daje se intraartikularno injekcija steroida.

Kod artrozom promenjenog zgloba artroskopski ili otvoreno se resecira spoljašnji deo klavikule.

Artroza ramenog zgloba se karakteriše kao i sve artroze suženjem zglobne pukotine, sklerozacijom subhondralne kosti i osteofitima. Bolesnici se žale na stalne bolove uz smanjenu pokretljivost ruke.

Osteofit se javlja tipično na donjem delu glave nadlakatne kosti. Konzervativni način lečenja uključuje primenu antiinflamatornih nesteroidnih lekova, smanjenje fizičke aktivnosti te fizikalnu terapiju. U uznapredovalim slučajevima indikovana je ugradnja endoproteze ramena.

Nestabilnosti ramena

Zglob ramena je najpokretljiviji ali i najnestabilniji zglob lokomotornog aparata. Dislokacije ramena se dele na prednje, zadnje, gornje i donje.

Prednja glenohumeralna nestabilnost se u kliničkoj praksi sreće sa učestalošću od preko 93% svih luksacija ramena.

Incidenca zadnjih luksacija je oko 5 % ali se često previde.

Gornje i donje luksacije imaju se najređe sreću i u skladu sa tim najmanji klinički značaj.

Prema mehanizmu nastanka mogu biti traumatske i atraumatske.

Mehanizam povređivanja može biti direktni i indirektni.

Dijagnoza luksacije ramena se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike analize radiografskih snimaka, a danas sve češće i uz pomoć nuklearne magnetne rezonance.

Artroskopija ramena je kao invazivna procedura potpuno napuštena pomoćna dijagnostička procedura.

Radiografski snimci podrazumevaju korišćenje trauma serije po Neer-u koju čine pravi anteriorno posteriorni i profilni snimak ramena. Tretman prvog iščašenja ramena podrazumeva brzu repoziciju nekom od opisanih metoda, a potom imobilizaciju u trajanju od četiri do šest nedelja. Nakon toga sledi period rehabilitacije pod kontrolom fizijatra kako bi se izbegla pojava recidivirajućih, ponavljanih luksacija koje zahtevaju operativno lečenje.

Zadnje iščašenje ramena javlja se retko ali se obično previdi. Bolesnici s hroničnim, neprepoznatim zadnjim iščašenjem ramena prolaze različite procedure fizikalne terapije bez ikakvog poboljšanja.
Zadnje iščašenje ramena nastaje kod epileptičkog napada, elektrošoka tj. udara struje (elektrocutio) te padu na rame kod jake traume (npr. pad s motora). Klinička slika je karakteristična. Ruka se nalazi u unutrašnjoj rotaciji iz koje je spoljašnja rotacija nemoguća. Glavni razlog neprepoznavanju akutnog zadnjeg iščašenja ramena je uz nepoznavanje kliničke slike i neodgovarajuća radiološka obrada. Kod hroničnog zadnjeg iščašenja ramena glava nadlakatne kosti naleže na zadnju ivicu lopatice (glenoida) pri čemu nastaje impresivni prelom glave nadlakatne kosti. O veličini ovog defekta zavisi i način lečenja. Kod manjih defekata se učini transpozicija dela glave humerusa u nastali defekt. Kod većih defekata ugrađuje se endoproteza ramena.

Postoje i tzv. mutidirekcione nestabilnosti kada govorimo o nestabilnosti ramena u svim pravcima, a postoji i termin mikronestabilnost koji se odnosi na pacijente koji imaju subjetivan osećaj nestabilnosti „da rame šeta više nego suprotno zdravo rame„ iako nije postojala u anamnezi niti jedna luksacija koja je reponovana u bolničkim slučajevima. Danas se hirurški uspešno leče i mikronestabilnost i multidirekciona nestabilnost.

Adekvatan tretman povreda ramene regije ima izuzetno veliki značaj jer omogućava vraćanje ljudi svojim profesionalnim obavezama i sportskim aktivnostima pogotovu kada se uzme u obzir činjenica da su ove povrede u poslednjih par decenija u stalnom porastu sa dominacijom mlade populacije.